КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РЕЗЕКТАБЕЛЬНЫМИ МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНИ

Цель: улучшение результатов лечения больных резектабельными метастазами колоректального рака печени с неблагоприятным прогнозом.
Материал и методы. 373 пациента: адъювантная системная химиотерапия – 178, периоперационная системная химиотерапия – 68, периоперационная регионарная химиотерапия – 127. Резекции печени носили исключительно обширный характер.
Результаты. Выполнено 179 (48%) стандартных правосторонних или левосторонних гемигепатэктомий. С резекцией контрлатеральной доли – 82 (22%). Расширенная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия, включая перенесших резекцию оставшейся части печени, – 112 пациента (30%).
Объективный эффект достигнут у 13 (19%) пациентов в группе дооперационной системной химиотерапии, в группе регионарной химиотерапии без бевацизумаба – у 56 (44%), различия статистически достоверны (р = 0,02). Добавление к лечению бевацизумаба в подгруппе регионарной химиотерапии увеличивает частоту эффекта до 64%, что статистически достоверно выше частоты эффекта как в группе дооперационной системной (р = 0,001), так и в группе регионарной химиотерапии. Наибольшая частота объективного эффекта отмечена при размерах метастазов менее 5 см в группе химиотерапии с бевацизумабом – 73%. Летальность – 3%. Уровень осложнений – 46%. Послеоперационная летальность и осложнения
в сравниваемых группах статистически не различались. Объем интраоперационной кровопотери статистически достоверно не различался. Общая пятилетняя выживаемость после лечения с адъювантной химиотерапией – 29 ± 3%, медиана – 33 месяца, что достоверно превосходит показатели лечения с периоперационной системной химиотерапией (15 ± 5%), медиана – 15 месяцев, статистически недостоверно превосходит пятилетнюю выживаемость после лечения с периоперационной регионарной химиотерапией (20 ± 5%), медиана – 33 месяца.

КЛОНАЛЬНАЯ ЭВОЛЮЦИЯ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ПРОЦЕССЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ И МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

В отличие от естественной клональной эволюции, которая происходит за счет внутренних факторов и микроокружения, при химиоиндуцированной клональной эволюции опухоли в процессе лечения ведущим фактором является химиотерапия. Химиопрепараты, обладая мутагенным эффектом и воздействуя на опухолевые клетки, могут приводить к возникновению генетических нарушений и новых опухолевых клонов (Bhatia S. et al., 2012; Greaves M., Maley C.C., 2012).
Цель: изучить генетический ландшафт опухоли молочной железы до лечения и после неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) и соотнести изменения ландшафта с эффектом химиотерапии и гематогенным метастазированием.
Материал и методы. Было обследовано 30 больных раком молочной железы (РМЖ) IIA–IIIБ стадий, которые получали 2–4 курса НАХТ по схемам FAC или CAX. Исследовали биопсийный материал до лечения и операционный материал после проведения НАХТ для каждого пациента. Генетический ландшафт по CNV (Copy Number Variation) исследовали при помощи микроматрицы CytoScan HD Array (Affymetrix, USA).
Результаты. У каждого больного был изучен генетический ландшафт опухоли молочной железы до лечения и после НАХТ. У каждого обследованного до лечения и после НАХТ было подсчитано количество цитобендов с мозаичными CNV (амплификациями или делециями). Установлено, что изменение частоты CNV в процессе химиотерапии прямо коррелирует с эффективностью НАХТ (коэффициент корреляции Спирмена = 0,71, p = 0,000011). В процессе НАХТ у 43% (13/30) больных уменьшалось количество цитобендов CNV. Из них у четырех больных наблюдалась полная элиминация всех клонов, несущих CNV.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГОИ МЕТАСТАТИЧЕСКОГО РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Цель: улучшение результатов хирургического лечения у пациентов с местнораспространенным раком щитовидной железы (РЩЖ).
Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 314 пациентов с различными вариантами хирургических вмешательств в связи с местнораспространенным и метастатическим РЩЖ (МНИОИ им. П.А. Герцена) с 2000 по 2016 г. Гистологические типы: папиллярный, фолликулярный и медуллярный РЩЖ. Группа I (n = 101) – хирургические вмешательства в связи с распространенностью опухолевого процесса с соответствующим индексом T4NoMo – T4bN0M0. Группа II (n = 120) – хирургические вмешательства в связи с местнораспространенным и метастатическим раком щитовидной железы (ТЗN1а-bМо; Т4N1аМо; Т4N1ЬМо). Группа III (n = 73) – вмешательства по поводу метастазов рака щитовидной железы в контралатеральные лимфатические узлы шеи и/или лимфоузлы передневерхнего средостения, а также рецидива метастазов после предшествующего хирургического или комбинированного лечения: ТЗN1а-bМ0-1, Т4а-bN1а-bМ0-1. Группа IV (n = 20) – вмешательства по поводу отдаленных метастазов рака щитовидной железы различных локализаций (ТЗN1a-ЬМ1, Т4a-b N1а-bМ1).

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА С МЕТАСТАЗАМИ В ПЕЧЕНЬ

Цель: улучшение результатов лечения колоректального рака с метастазами в печень путем применения лапароскопических вмешательств в комбинированном лечении.
Материал и методы. Результаты лечения 55 больных колоректальным раком с метастазами в печень T2-3N0-1M1, находившихся на лечении в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ в 2012–2013 гг. Среди больных было 28 мужчин и 27 женщин. 19 больных в возрасте до 50 лет. Рак сигмовидной кишки был диагностирован у 20 больных, рак прямой кишки – у 35 больных. По стадии TNM больные распределились следующим образом: T2-3N0M1 – 13 больных, T2-3N1M1 – 42 больных. Гистологически у всех больных была установлена аденокарцинома. В исследование включены больные с размерами метастазов в печени до 5 см, с числом метастазов до 5. Больные были распределены на две группы: первая (основная) группа – 25 больных,
которым выполнена лапароскопическая операция в объеме резекции толстой кишки с парааортальной лимфодиссекцией, атипичной резекцией печени (17 больных) или радиочастотной термоабляцией метастазов (8 больных). Всем больным выполнена лапароскопическая катетеризация пупочной вены для проведения регионарной полихимиотерапии. Вторая (контрольная) группа – 30 больных, которым выполнена открытая резекция толстой кишки с парааортальной лимфодиссекцией, атипичной резекцией пе-
чени (24 больных) или радиочастотной термоабляцией метастазов.

ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ БРЮШИНЫ

The article presents a synthesis of the literature data and our own experience of MR imaging in cases
of peritoneal carcinomatosis, in patients with tumors of the gastrointestinal tract. We have formulated especially MR pattern peritoneal dissemination of malignant processes in detection, staging, monitoring before and after treatment, supplemented by original illustrative material. We describe and show a picture of MR imaging of the phenomenon metastatic lesions of mesenterial and omental lymphatic nodes - pattern of «omental cake.»
Recommendations to optimize scanning and description of secondary lesions of the peritoneum. We reveal and describe basic obstacles to optimal visualization and suggest ways of overcoming them. In peritoneal canceromatosis all possible methods of improving the quality of the image have to be used for effective detection of small foci, which is an important step in staging and, consequently, in the tactics and effectiveness of treatment.
Актуальность. В структуре смертности от злокачественных образований желудочно-кишечного
тракта на долю умерших от рака желудка приходится около 40%. Средняя продолжительность жизни в этой тяжелой группе пациентов составляет менее 12 месяцев, а пятилетняя выживаемость сохраняется на уровне до 10%. Среди пациентов, перенесших клинически радикальные операции по поводу рака желудка, интраоперационно в 52,7–61,5% случаев цитологически выявлялась опухолевая диссеминация в брюшной полости. При раке яичников канцероматоз возникает в 70% случаев. Атипичные клетки присутствуют и определяются цитологически в перитонеальной жидкости у 25–30% пациентов перед куративной резекцией по поводу рака желудка и толстой кишки. Актуальность определяется расширением лечебных возможностей и значимой динамикой продолжительности жизни при своевременном выявлении канцероматоза.

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАТИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Стандартом адъювантной лучевой терапии при интрацеребральных метастазах является облучение всего головного мозга (ОВГМ), однако потенциальные токсические реакции и неудовлетворительное качество лечения заставляют искать новые подходы. Использование буста на ложе опухоли в самостоятельном варианте и в сочетании с ксенонотерапией (КТ) представляется перспективным методом, однако переносимость такого лечебного воздействия требует изучения.
Цель: определение влияния буста и ксенонотерапии на переносимость ОВГМ у пациентов с одиночным метастатическим поражением головного мозга (ОМПГМ).
Материал и методы. В исследование включено 60 больных с ОМПГМ после хирургического лечения, по способу лучевого лечения разделенных на три группы: первая – 20 пациентов, ОВГМ с разовой очаговой дозой 2,4 Гр до суммарной 40 Гр; вторая – 20 человек, ОВГМ с бустом 0,6 Гр на ложе опухоли; третья – 20 больных, которым 2 раза в неделю проводилось ингаляционное введение ксеноно-кислородной смеси на этапах облучения, методологически аналогичного второй группе. КТ проводилась на аппарате контур терапевтический ксеноновый ингаляционный КТК-01. На этапах лечения всем пациентам осуществлялся стандартный набор клинических обследований, регистрировались показатели электроэнцефалограммы. Оценка побочных и токсических реакций проводилась с помощью опросника QLQ-C30 и его дополнения BN-20. Для оценки функционального состояния органов и структур систем организма использована аурикулярная электропунктурная диагностика «Биорепер». Для идентификации типа общих неспецифических адаптационных реакций использовали лейкограмму Шиллинга.

АБЕРРАНТНОЕ МЕТИЛИРОВАНИЕ УЧАСТКОВ ПРОМОТОРОВ ГЕНОВ APC, CDH13 ПРИ МЕТАСТАЗИРУЮЩЕМ РАКЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Введение. Аберрантное метилирование генов – частое эпигенетическое событие в спорадических опухолях толстой кишки (CRC), по разным оценкам, составляет 15–80%. Транскрипционная активность вовлеченных в канцерогенез генов APC, CDH13, MLH1, MGMT, P16 и RASSF1A также подавляется в опухолях человека посредством метилирования их регуляторных областей, что может быть использовано для диагностики и определения прогноза развития рака.
Материал и методы. С помощью метода бисульфитного пиросеквенирования был определен уровень метилирования (Met, %) 65 CpG-сайтов промоторных участков шести генов (APC, CDH13, MLH1, MGMT, P16 и RASSF1A) в опухолях и условно нормальных тканях толстой кишки. В исследование вошли 50 пациентов (по 25 мужчин и женщин, медиана возраста – 60,5 лет), прооперированных в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте. Выборку гистологически подтвержденного CRC составили аденокарциномы G2–G3, из которых 15 опухолей классифицировали как T3N0M0, 35 случаев с метастазами различной локализации – T3-4N1-2M0-1.

ВОЗМОЖНОСТИ МРТ В ДООПЕРАЦИОННОМ СТАДИРОВАНИИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ

Целью настоящего исследования явилось определение возможностей магнитно-резонансной томографии (МРТ) с контрастным усилением (КУ) в диагностике рака эндометрия (РЭ) и в выявлении глубины инвазии опухоли эндометрия в миометрий.
Проанализированы результаты МРТ у 70 больных РЭ, проходивших лечение в онкологическом отделении клинического онкологического диспансера.
Возраст колебался от 36 до 77 лет. Всем больным МРТ проводилась после гистологического подтверждения диагноза. МРТ проводилась на аппарате Magneton «Harmony» фирмы «Siemens», с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла с использованием поверхностной катушки. У каждой больной изучали основные характеристики опухоли (размер, объем пора-
жения, локализацию) и сопоставляли их с данными, полученными при осмотре макропрепарата, а также гистологическим заключением. Стадию распространения РЭ определяли по результатам клинического обследования с последующей коррекцией после проведения оперативного вмешательства. При определении стадии РЭ мы использовали классификацию TNM и классификацию Международной ассоциации акушеров и гинекологов (FIGO). При хирургическом стадировании инвазию миометрия расценивали как отсутствующую при IА стадии, поверхностную при IВ, если она распространилась менее чем
на Ѕ миометрия или глубокую при IС стадии, если опухоль прорастала половину и более толщины миометрия.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА РАКА ТЕЛА МАТКИ II СТАДИИ

Не вызывает сомнения важность проблемы прогнозирования исхода заболевания и возникновения рецидивов и метастазов у больных раком тела матки (РТМ) II стадии в зависимости от клинико-морфологических признаков заболевания и от выбора метода
лечения. В результате проведенного многофакторного анализа с использованием оценок всего объема информации были отобраны 16 наиболее информативных факторов, позволяющих с вероятностью до 83,3% определить возможность возникновения возврата болезни при РТМ II стадии. Наиболее значимыми прогностическими признаками для больных РТМ II стадии являются: наличие инвазии в лимфоваскулярные пространства миометрия, степень клеточной и ядерной анаплазии опухоли, применение лучевой терапии, проводимое лечение, глубина инвазии в миометрий, степень дифференцировки опухоли, возраст, глубина инвазии в шейку матки и т.д. К факторам, указывающим на вероятность возникновения рецидива или метастазов при РТМ II стадии, относятся: возраст старше 60 лет, умеренная и высокая степень клеточной и ядерной анаплазии опухоли, умеренно- и низкодифференцированная эндометриоидная аденокарцинома, эндометриоидная аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией, редкие гистологические формы рака тела матки (в особенности светлоклеточная и серозно-папиллярная аденокарцинома), размеры опухоли более 5 см, смешанная анатомическая форма роста опухоли, глубина инвазии в мышечную оболочку тела матки более 1 см, глубина прорастания шейки матки более 0,5 см, наличие инвазии опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды миометрия и стромы шейки матки, высокая плотность микрососудов в зоне наибольшей инвазии опухоли, проведение только хирургического лечения или сочетание последнего с адъювантной гормональной терапией, назначение в плане
комбинированного лечения только дистанционной гамма-терапии на область малого таза.

ОПРАВДАНО ЛИ «АГРЕССИВНОЕ» ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ТЕЛА МАТКИ

Цель исследования – изучение эффективности тазовой лимфаденэктомии и адъювантной лучевой терапии (ЛТ) у больных раком тела матки (РТМ) I стадии (FIGO, 1988).
Методы. 1. Для оценки состояния внутритазовых лимфоузлов был изучен операционный материал у 101 пациентки в рамках рТ1с и рТ1b, подвергшейся экстирпация матки с придатками и тазовой лимфаденэктомии (ЭМП+ЛЭ). В соответствии с одной из прогностических моделей, принятой в онкогинекологии для больных РТМ I стадии, пациентки разделены следующим образом: группа «низкого» риска (Iа G1 G2; Ib < ? G1) – 14; промежуточного» (Iа G3 или неэндометриоидная аденокарцинома (НЭА); Ib ? ? G1; Ib G2; Ib вся полость) – 27 и «высокого» (Iс и любая G; G3 или НЭА при любой инвазии; LVI+; переход на внутренний зев) – 60 женщин.
2. Ретроспективно изучены результаты хирургического и комбинированного лечения у 221 пациентки РТМ I стадии за период с 1994 по 2003 г. в МНИОИ им. П.А.Герцена По группам риска больные распределялись следующим образом: «низкого» риска – 49 пациенток; «промежуточного» – 67 и «высокого» – 105 больных. Выполнены следующие варианты лечения: ЭМП – у 105; ЭМП+ЛТ – у 53; ЭМП+ЛЭ – у 50 и ЭМП+ЛЭ+ЛТ – у 13 больных.
Результаты. Из 101 пациентки с ЭМП+ЛЭ у 10 (9,9 %) выявлены метастазы в лимфоузлы таза: при «низком» риске – в 7,1 % (1/15), «промежуточном» – 3,7 % (1/27) и «высоком» риске – 13,3 % (8/60), что указывает на «стадирующую» и лечебную роль выполнения лимфаденэктомии, т.к. процесс классифицируется у этих больных как III стадия (T1N1M0) РТМ.