ПРИМЕНЕНИЕ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ БРЮШИНЫ
The article presents a synthesis of the literature data and our own experience of MR imaging in cases
of peritoneal carcinomatosis, in patients with tumors of the gastrointestinal tract. We have formulated especially MR pattern peritoneal dissemination of malignant processes in detection, staging, monitoring before and after treatment, supplemented by original illustrative material. We describe and show a picture of MR imaging of the phenomenon metastatic lesions of mesenterial and omental lymphatic nodes - pattern of «omental cake.»
Recommendations to optimize scanning and description of secondary lesions of the peritoneum. We reveal and describe basic obstacles to optimal visualization and suggest ways of overcoming them. In peritoneal canceromatosis all possible methods of improving the quality of the image have to be used for effective detection of small foci, which is an important step in staging and, consequently, in the tactics and effectiveness of treatment.
Актуальность. В структуре смертности от злокачественных образований желудочно-кишечного
тракта на долю умерших от рака желудка приходится около 40%. Средняя продолжительность жизни в этой тяжелой группе пациентов составляет менее 12 месяцев, а пятилетняя выживаемость сохраняется на уровне до 10%. Среди пациентов, перенесших клинически радикальные операции по поводу рака желудка, интраоперационно в 52,7–61,5% случаев цитологически выявлялась опухолевая диссеминация в брюшной полости. При раке яичников канцероматоз возникает в 70% случаев. Атипичные клетки присутствуют и определяются цитологически в перитонеальной жидкости у 25–30% пациентов перед куративной резекцией по поводу рака желудка и толстой кишки. Актуальность определяется расширением лечебных возможностей и значимой динамикой продолжительности жизни при своевременном выявлении канцероматоза.
Цель: оценить возможности МРТ в выявлении признаков метастатического поражения брюшины и эффективности его лечения, определить паттерны канцероматоза брюшины.
Материал и методы. В отделении МРТ и ФУЗ хирургии опухолей РНИОИ с 2009 по 2016 г. исследованы 25 035 человек с онкопатологией различных локализаций. Из них 446 (2%) случаев вторичного поражения абдоминальной и тазовой брюшины на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
всех гистотипов и локализаций. МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли нa мaгнитно-резoнансном тoмографе Signa HDxt фирмы General Electric (США) сo сверхпровoдящим магнитoм с напряженнoстью магнитнoго пoля 1,5 Тесла. МР-данные на всех этапах наблюдения пациентов сопоставлялись с КТ, ультрасонографическими и клиническими данными, представляемыми пациентами. Возрастное распределение – от 26 до 87 лет, средний возраст составил 53 года. Среди всех больных мужчин было 243 (54%), женщин – 203 (46%).
Результаты. У изучаемых пациентов с перитонеальным канцероматозом и локализациями опу-
холей в органах ЖКТ доминировал гистотип аденокарциномы – 402 (91%). Паттерны мелкоочагового канцероматоза, тотального индуративного поражения сальников и лимфофлебостаза клетчаточных пространств визуализировались устойчиво в 406 (93%) случаях. Данные МРТ-исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 410 (92%) наблюдениях. 35 случаев расхождения были обусловлены недостаточно четким отграничением границ сред в связи с кахексией и дыхательными артефактами, малой толщиной опухолевого поражения брюшины (плоские и изъязвленные очаги) и небольшими единичными очагами в листках париетальной брюшины (3–4 мм).
На основе наблюдаемых в отделении МРТ и ФУЗ хирургии опухолей пациентов с наличием перитонеальной диссеминации сформировано эмпирическое наблюдение, что рак желудка чаще метастазирует в брюшину левых отделов брюшиной полости – 86 из 182 пациентов (47,2%). При метастатическом поражении печени часто отмечается наличие поражения висцеральных листков брюшины по контурам печени, париетальных листков по правому флангу брюшины – 87 из 346 пациентов (25,1%). Оптимальная диагностика возможна с использованием стандартных протоколов (Т1-ВИ, Т2-ВИ, FS), с минимальными параметрами матрицы 320 224 (GE). При подготовке полых органов применение антиперистальтических препаратов, использование последовательности группы turbo spin echo и FIESTA,
использование многоплоскостных косых последовательностей обеспечивает оценку местного распространения опухоли за счет отчетливой визуализации границ опухоли с пораженными и интактными соседними органами. Степень патоморфоза опухолевых очагов оценивается по трансформации МР-паттерна, выраженной в динамике размеров и сигнала от очагов. Чем ниже пролиферативная и биологическая активность метастазов и выше степень патоморфоза, тем более низкий сигнал при подавлении МР-сигнала от жира и выше значение ADC-коэффициента. Данные МРТ-исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 410 (92%) наблюдениях. 35 случаев расхождения были обусловлены недостаточно четким отграничением границ сред в связи с кахексией и дыхательными артефактами, малой толщиной опухолевого поражения брюшины (плоские и изъязвленные очаги) и небольшими единичными очагами в листках париетальной брюшины (3–4
мм).
Выводы. При условии концентрации пациентов в специализированном лечебном учреждении или выполнении предлагаемых рекомендаций достижима достоверная МР-диагностика канцероматоза брюшины на всех этапах лечения опухолей ЖКТ. Оценка степени патоморфоза – ценный инструмент рентгенолога и онколога-химиотерапевта в лечении генерализованных форм опухолей ЖКТ.
Иозефи Д.Я., Демченко Н.С., Винидченко М.А.
The article presents a synthesis of the literature data and our own experience of MR imaging in cases
of peritoneal carcinomatosis, in patients with tumors of the gastrointestinal tract. We have formulated especially MR pattern peritoneal dissemination of malignant processes in detection, staging, monitoring before and after treatment, supplemented by original illustrative material. We describe and show a picture of MR imaging of the phenomenon metastatic lesions of mesenterial and omental lymphatic nodes - pattern of «omental cake.»
Recommendations to optimize scanning and description of secondary lesions of the peritoneum. We reveal and describe basic obstacles to optimal visualization and suggest ways of overcoming them. In peritoneal canceromatosis all possible methods of improving the quality of the image have to be used for effective detection of small foci, which is an important step in staging and, consequently, in the tactics and effectiveness of treatment.
Актуальность. В структуре смертности от злокачественных образований желудочно-кишечного
тракта на долю умерших от рака желудка приходится около 40%. Средняя продолжительность жизни в этой тяжелой группе пациентов составляет менее 12 месяцев, а пятилетняя выживаемость сохраняется на уровне до 10%. Среди пациентов, перенесших клинически радикальные операции по поводу рака желудка, интраоперационно в 52,7–61,5% случаев цитологически выявлялась опухолевая диссеминация в брюшной полости. При раке яичников канцероматоз возникает в 70% случаев. Атипичные клетки присутствуют и определяются цитологически в перитонеальной жидкости у 25–30% пациентов перед куративной резекцией по поводу рака желудка и толстой кишки. Актуальность определяется расширением лечебных возможностей и значимой динамикой продолжительности жизни при своевременном выявлении канцероматоза.
Цель: оценить возможности МРТ в выявлении признаков метастатического поражения брюшины и эффективности его лечения, определить паттерны канцероматоза брюшины.
Материал и методы. В отделении МРТ и ФУЗ хирургии опухолей РНИОИ с 2009 по 2016 г. исследованы 25 035 человек с онкопатологией различных локализаций. Из них 446 (2%) случаев вторичного поражения абдоминальной и тазовой брюшины на фоне опухолей желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)
всех гистотипов и локализаций. МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли нa мaгнитно-резoнансном тoмографе Signa HDxt фирмы General Electric (США) сo сверхпровoдящим магнитoм с напряженнoстью магнитнoго пoля 1,5 Тесла. МР-данные на всех этапах наблюдения пациентов сопоставлялись с КТ, ультрасонографическими и клиническими данными, представляемыми пациентами. Возрастное распределение – от 26 до 87 лет, средний возраст составил 53 года. Среди всех больных мужчин было 243 (54%), женщин – 203 (46%).
Результаты. У изучаемых пациентов с перитонеальным канцероматозом и локализациями опу-
холей в органах ЖКТ доминировал гистотип аденокарциномы – 402 (91%). Паттерны мелкоочагового канцероматоза, тотального индуративного поражения сальников и лимфофлебостаза клетчаточных пространств визуализировались устойчиво в 406 (93%) случаях. Данные МРТ-исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 410 (92%) наблюдениях. 35 случаев расхождения были обусловлены недостаточно четким отграничением границ сред в связи с кахексией и дыхательными артефактами, малой толщиной опухолевого поражения брюшины (плоские и изъязвленные очаги) и небольшими единичными очагами в листках париетальной брюшины (3–4 мм).
На основе наблюдаемых в отделении МРТ и ФУЗ хирургии опухолей пациентов с наличием перитонеальной диссеминации сформировано эмпирическое наблюдение, что рак желудка чаще метастазирует в брюшину левых отделов брюшиной полости – 86 из 182 пациентов (47,2%). При метастатическом поражении печени часто отмечается наличие поражения висцеральных листков брюшины по контурам печени, париетальных листков по правому флангу брюшины – 87 из 346 пациентов (25,1%). Оптимальная диагностика возможна с использованием стандартных протоколов (Т1-ВИ, Т2-ВИ, FS), с минимальными параметрами матрицы 320 224 (GE). При подготовке полых органов применение антиперистальтических препаратов, использование последовательности группы turbo spin echo и FIESTA,
использование многоплоскостных косых последовательностей обеспечивает оценку местного распространения опухоли за счет отчетливой визуализации границ опухоли с пораженными и интактными соседними органами. Степень патоморфоза опухолевых очагов оценивается по трансформации МР-паттерна, выраженной в динамике размеров и сигнала от очагов. Чем ниже пролиферативная и биологическая активность метастазов и выше степень патоморфоза, тем более низкий сигнал при подавлении МР-сигнала от жира и выше значение ADC-коэффициента. Данные МРТ-исследования пациентов, прошедших хирургическое лечение, полностью совпали в 410 (92%) наблюдениях. 35 случаев расхождения были обусловлены недостаточно четким отграничением границ сред в связи с кахексией и дыхательными артефактами, малой толщиной опухолевого поражения брюшины (плоские и изъязвленные очаги) и небольшими единичными очагами в листках париетальной брюшины (3–4
мм).
Выводы. При условии концентрации пациентов в специализированном лечебном учреждении или выполнении предлагаемых рекомендаций достижима достоверная МР-диагностика канцероматоза брюшины на всех этапах лечения опухолей ЖКТ. Оценка степени патоморфоза – ценный инструмент рентгенолога и онколога-химиотерапевта в лечении генерализованных форм опухолей ЖКТ.
Иозефи Д.Я., Демченко Н.С., Винидченко М.А.
