РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ГОРТАНИ

Рак гортани – тяжелое заболевание, поражающее преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет, т.е. в период их максимальных творческих возможностей. В структуре всех злокачественных опухолей рак гортани занимает пятое место, уступая только раку легкого, желудка, опухолям кожи, лимфатической и кровеносной систем. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортани занимает первое место и встречается в 65–70% случаев. В III–IV стадиях этот процесс впервые выявляется у 60–80% пациентов, при этом необходим комбинированный метод лечения, включающий этап хирургического лечения – экстирпацию гортани, которая в свою очередь предполагает отсутствие нормального дыхания, лишение голоса, социальную ущербность, толкает больных на отказ от операции.
Ежегодно за специализированной медицинской помощью в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ обращаются до 160 больных раком гортани, из них до 70% больных с местнораспространенным процессом. В отделении опухолей головы и шеи ФГБУ РНИОИ МЗ РФ разработан и внедрен в практику (патент РФ № 2463967) метод боковой резекции гортани с реконструкцией, обеспечивающий онкологический радикализм и максимальное сохранение функций прооперированной гортани при местнораспространенных раках (T2-3N0-1M0).
Цель: достигнуть реабилитации функций гортани за счет восстановления резецированной ее половины посредством сохранения не пораженных опухолью фрагментов щитовидного хряща и использования кожного шейного лоскута в ходе использования разработанного метода резекции гортани.

ЭВОЛЮЦИЯ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МАММОПЛАСТИКИ В РНИОИ

Цель: проанализировать в хронологическом аспекте методы реконструктивной маммопластики и их связь с конечным результатом.
Материал и методы. Проанализировано 538 операций по восстановлению молочных желез, выполненных в РНИОИ в течение 22 лет. Внимание уделялось совершенствованию техники вмешательства, анализу осложнений и конечного эстетико-функционального результата.
Результаты. Реконструктивная маммопластика впервые выполнена в 1994 г. одномоментно с радикальной мастэктомией в варианте бипедикулярного поперечного ректоабдоминального лоскута. Монопедикулярные лоскуты использовались в исключительных случаях, эпизодически использовали вертикальный лоскут.
В 1998 г. стали осуществлять кожесохраняющие мастэктомии через доступ в виде ракетки с перемещением деэпидермизированного бипедикулярного ректоабдоминального лоскута. Эстетические результаты подобных вмешательств оказались достаточно хорошими.
Параллельно с вышеописанными методами использовались лоскуты из широчайшей мышцы спины в комбинации с эндопротезом. Данный способ реконструкции молочной железы приводил к наихудшему результату как в тактильном, так и в визуальном аспекте. Сочетание аутопластических приемов с имплантацией синтетических биополимеров приводило к суммированию отрицательных качеств как одной, так и другой методики.
В середине 90-х годов осуществляли восстановление удаленной молочной железы при помощи экспандеров. Данный вид реконструкции в нашей практике занимал лидирующие позиции на протяжении 10 лет.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ФРАГМЕНТОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Введение. В результате успешного развития онкологической помощи существенно улучшились результаты выживаемости больных со злокачественными опухолями орофарингеальной локализации. Значительная распространенность опухолей данной локализации, сложность и стойкость нарушения функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач. Одним из перспективных направлений современной онкологии является необходимость выполнения реконструктивно-пластических операций на этапе хирургического лечения онкологических больных со злокачественными опухолями. Благодаря этому значительно сокращаются сроки и качество реабилитации пациентов, а также снижается уровень инвалидизации оперированных больных.
Материал и методы. В клинике за период с 1995 по 2016 г. накоплен опыт микрохирургической реконструкции глотки фрагментами желудочно-кишечного тракта у 92 пациентов со злокачественными опухолями гортаноглотки и гортани в возрасте от 15 до 69 лет. У 70% больных была установлена III–IV стадия заболевания. Во всех случаях были сформированы обширные дефекты слизистой оболочки гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В качестве пластического материала нами использованы следующие висцеральные аутотрансплантаты: желудочно-сальниковый лоскут – 40, толстокишечно-сальниковый лоскут из фрагмента поперечной ободочной кишки с питанием на средних ободочных сосудах – 29, тонкокишечный лоскут – 16, лоскут из фрагмента сигмовидной кишки – 1, лоскут из фартука большого сальника – 5, толстокишечно-подвздошный лоскут – 1. У 20 больных после восстановления пищепроводной функции с использованием аутотрансплантатов из фрагментов тонкой и толстой кишки была восстановлена и голосовая функция путем трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового протеза.

ВОЗМОЖНОСТИ И ОБНАДЕЖИВАЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЖНОМЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА НА МЫШЦАХ НИЖЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ

Введение. Хирургический метод является основным в плане радикального лечения пациентов, страдающих злокачественными опухолями орофарингеальной области. Мы отдали предпочтение для закрытия дефектов дна полости рта и языка кожному островковому лоскуту на мышцах шеи, расположенных ниже подъязычной кости. Поиск наиболее оптимального реконструктивного материала остановил нас на выборе кожного трансплантата на передней поверхности шеи в области яремной вырезки с включением группы мышц ниже подъязычной кости, с использованием верхней щитовидной артерии и ткани доли щитовидной железы. С целью повышения надежности результатов оперативного вмешательства проведено изучение основных характеристик строения питающей сосудистой ножки лоскута.
Материал и методы. Близко расположенный к дефекту после удаления опухолевого очага мобильный островковый кожный лоскут на передней поверхности шеи легко моделируется, отвечает требованиям эстетики и характеризуется возможностью в кратчайший срок восстановить анатомические структуры, которые страдают при удалении опухоли. При использовании реконструктивно-пластического материала большое значение имеет его кровоснабжение. Образование петли при отхождении верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии дает возможность включения ее в пластический материал и решает данную задачу, что было подтверждено при помощи контрастной ангиографии. Проведено топографо-анатомическое исследование сосудов бассейна верхней щитовидной артерии на музейных препаратах и трупном материале.

УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛОСКУТА

Цель: улучшение функциональной и социальной реабилитации после радикального хирургического лечения пациентов с опухолями верхних отделов пищеварительного тракта.
Материал и методы. С 1992 по 2016 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено устранение дефектов верхних отделов пищеварительного тракта после радикального удаления злокачественных опухолей с использованием метода аутотрансплантации морфофункциональной ткани 490 пациентам. III–IV стадия наблюдалась в 92% случаев, рецидивные опухоли – в 56% случаев. Реконструкции выполнялись одномоментно в 63%,
в отсроченном порядке – в 37% случаев. После резекционного этапа были сформированы дефекты верхних отделов пищеварительного тракта следующих анатомических зон: 1) изолированные дефекты полости рта и глотки; 2) дефекты полости рта и глотки в сочетании с дефектами лицевого скелета; 3) комбинированные, в том числе сквозные, дефекты полости рта и глотки. Для устранения дефектов использовано 515 аутотрансплантатов: 123 висцеральных (желудочно-сальниковых, толстокишечно-сальниковых, сальниковых, тонкокишечных, из сигмовидной кишки, подвздошно-толстокишечных); 19 свободных кожно-мышечных
и кожно-фасциальных (лучевых, химерных, торакодорзальных, из прямой мышцы живота); 192 кожномышечно-костных (лучевых, подвздошных, малоберцовых, реберно-мышечных, лопаточных, ребернолопаточных); 130 перемещенных кожно-мышечных аутотрансплантатов из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины; 51 префабрицированный биоинженерный мышечный аутотрансплантат.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ РАКЕ КОЖИ ЛИЦЕВОЙ ЗОНЫ

В последние годы отмечается значительный прирост заболеваемости различными видами рака кожи. Среди всех злокачественных новообразований рак кожи занимает 3-е место у мужчин и 2-е у женщин. Наиболее часто рак кожи поражает открытые участки тела, наиболее подверженные солнечному излучению (до 90% локализуется в лицевой зоне). Однако, несмотря на относительно удобную для осмотра локализацию, многие больные впервые обращаются к врачам на поздних стадиях, вследствие чего в блок удаляемых тканей приходится включать достаточно обширные участки. Подобные хирургические вмешательства ведут к эстетическим и функциональным дефектам. Применяются различные виды пласти-
ки – местными тканями, перемещенными кожно-жировыми лоскутами (по Лимбергу, носогубный лоскут, Z-образный, П-образный, парамедиальный, скользящий лоскут), перемещенные кожно-мышечные лоскуты на сосудистой ножке, микрохирургическая пластика, в зависимости от полученного дефекта.
Цель: изучить варианты пластического материала для восстановления дефектов лицевой зоны вследствие оперативных вмешательств по поводу рака кожи. Обеспечить наилучший эстетический и функциональный результат.

РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Н-ЗОНЫ ЛИЦА

Проблемы, возникающие при реконструкции тканей лица, неразрывно связаны со сложностью получения достаточного количества пластического материала, а использование многочисленных способов пластики лимитировано сложным рельефом данной области, высокими требованиями к функциональным и эстетическим результатам операции.
Цель: изучение возможностей одномоментной реконструкции дефектов Н-зоны лица, образовавшихся после удаления злокачественных опухолей.
Материал и методы. Исследования были проведены у 400 пациентов. Всем пациентам была выполнена радикальная операция в объеме, адекватном распространенности опухоли, с одномоментным реконструктивно-пластическим этапом. Для закрытия послеоперационных дефектов нами использовались различные способы пластики. Лоскут из переносья был использован у 42 (10,5%) пациентов.
У 60 (15,0%) больных применяли лобный перемещенный лоскут. Для пластики дефектов век и наружного угла глаза использовали лепестковые лоскуты. У 32 (8,0%) пациентов применяли лепестковые лоскуты с височной области и со лба. У 56 (14,0%) больных – лепестковые и ротированные лоскуты с верхнего века, с височной области и щеки. В 50 (12,5%) случаях применялась комбинированная пластика с использованием двух перемещенных лоскутов. В 62 (15,5%) случаях использовали лоскуты, перемещенные с кожи щеки.

ОПЫТ РЕКОНСТРУКЦИИ ЯЗЫКА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ГЕМИГЛОССЭКТОМИИ ПОДБОРОДОЧНЫМ ЛОСКУТОМ

Введение. Заболеваемость раком языка в России в 2011 г. составила 2735 человек. Стандартом хирургического лечения больных раком языка T1N0M0, T2N0N0 является гемиглоссэктомия. При этом оставшаяся часть языка не всегда адекватно компенсирует функцию отсутствующей половины за счет недостатка объема ткани органа. Обширные операции с применением микрохирургической техники при неизмененных тканях подбородочно-подчелюстной области, а также при отсутствии метастатического поражения лимфатического коллектора шеи на стороне операции не всегда оправданны.
Цель: улучшение функциональных результатов у больных раком языка после хирургического лечения в объеме гемиглоссэктомии.
Материал и методы. В ОГШ МО МООД в 2015–2016 гг. прооперировано 7 больных с диагнозом «рак языка» (T1N0M0 – 3 пациента, T2N0M0 – 4 пациента) с одномоментной реконструкцией тканей языка с использованием подподбородочного лоскута. У всех больных при предоперационном обследовании с использованием УЗИ и МРТ с контрастным усилением подтверждено отсутствие данных за регионарные метастазы. Всем больным выполнялось срочное гистологическое исследование краев резекции языка. Выделение сосудистой ножки подподбородочного лоскута проводилось под оптическим увеличением с использованием операционного микроскопа.

АУТОЛИПОТРАНСПЛАНТАЦИЯ КАК СПОСОБ УВЕЛИЧЕНИЯ ОБЪЕМА ТКАНЕЙ ПРИ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ТОРАКОДОЗАЛЬНЫМ ЛОСКУТОМ

Введение. Несмотря на высокую технологичность и биосовместимость материалов, использующихся в производстве эндомаммарных протезов, а также постоянно совершенствующуюся технику проведения операций, число и характер осложнений, связанных с использованием алломатериалов при реконструкции молочных желез силиконовыми имплантами, вынуждают искать новые технические решения. Реконструкция с использованием торакодорзального лоскута (ТДЛ) нивелирует вышеуказанные осложнения,
однако недостаточный объем лоскута ограничивает применение этой методики. Липофилинг как способ увеличения объема ТДЛ решает проблему недостатка тканей.
Материал и методы. Нами в период с 2014 по 2016 г. выполнено 18 кожесохраняющих мастэктомий с одномоментной реконструкцией предварительно подготовленным ТДЛ. На первом этапе проводили липофилинг торакодорзальной области в проекции будущего лоскута. Оптимальный выбор донорских зон для взятия жировой ткани дополнительно улучшал контуры женской фигуры. Бережное отношение к липографтам достигалось путем тумесцентной липосакции при низком отрицательном давлении, что в конечном итоге повышало процент прижившихся липографтов.