УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВЫ И ШЕИ. АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЛОСКУТА

Цель: улучшение функциональной и социальной реабилитации после радикального хирургического лечения пациентов с опухолями верхних отделов пищеварительного тракта.
Материал и методы. С 1992 по 2016 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена выполнено устранение дефектов верхних отделов пищеварительного тракта после радикального удаления злокачественных опухолей с использованием метода аутотрансплантации морфофункциональной ткани 490 пациентам. III–IV стадия наблюдалась в 92% случаев, рецидивные опухоли – в 56% случаев. Реконструкции выполнялись одномоментно в 63%,
в отсроченном порядке – в 37% случаев. После резекционного этапа были сформированы дефекты верхних отделов пищеварительного тракта следующих анатомических зон: 1) изолированные дефекты полости рта и глотки; 2) дефекты полости рта и глотки в сочетании с дефектами лицевого скелета; 3) комбинированные, в том числе сквозные, дефекты полости рта и глотки. Для устранения дефектов использовано 515 аутотрансплантатов: 123 висцеральных (желудочно-сальниковых, толстокишечно-сальниковых, сальниковых, тонкокишечных, из сигмовидной кишки, подвздошно-толстокишечных); 19 свободных кожно-мышечных
и кожно-фасциальных (лучевых, химерных, торакодорзальных, из прямой мышцы живота); 192 кожномышечно-костных (лучевых, подвздошных, малоберцовых, реберно-мышечных, лопаточных, ребернолопаточных); 130 перемещенных кожно-мышечных аутотрансплантатов из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины; 51 префабрицированный биоинженерный мышечный аутотрансплантат.

ЛОКАЛЬНЫЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ РАКЕ И ПОЛИПАХ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Цель: изучить местный иммунитет при раке толстой кишки и аденоматозных полипах и оценить роль иммунокомпетентных клеток в канцерогенезе толстой кишки.
Материал и методы. На клиническом материале 160 больных с заболеваниямыи толстой кишки
(73 пациента с местнораспространенным и 40 больных с метастатическим раком толстой кишки, 47 больных с аденоматозными полипами толстой кишки) изучены в сравнительном аспекте локальные иммунологические механизмы канцерогенеза толстой кишки. Материалом исследования служили ткань опухоли, а также участки кишки на расстоянии 1–3 см от опухоли (перитуморальная зона) и 7–10 см от опухоли (линия резекции), взятые интраоперационно. У больных аденоматозными полипами исследовали биопсийный материал ткани полипа, а также слизистую оболочку кишки, отступая на 1–3 см и 7–10 см от полипа. Иммунофенотипирование тканевых лимфоцитов (СD3+, СD3+СD4+, СD3+СD8+, CD16+CD56+, СD19+, Т-лимфоциты с рецепторами αβ и γδ) оценивали с использованием моноклональных антител методом проточной цитофлуориметрии. Статистическая обработка результатов исследования проведена
с использованием пакета современных компьютерных программ Statistica 7.0
Результаты. Найдено, что при раке толстой кишки, как при местнораспространенном, так и при
метастатическом, на 16–18% снижено количество тканевых зрелых Т-лимфоцитов (CD3+) (65,6 ± 2,7% и 63,6 ± 3,8% соответственно) и в 2–3 раза – Т-лимфоцитов с рецепторами γδ (10,9 ± 1,5% и 6,1 ± 1,2%), ответственных за адаптивный и врожденный иммунитет, по сравнению с аденоматозными полипами (77,8 ± 3,4% и 20,4 ± 2,1%). Напротив, уровень В-клеток (CD19+) на 45% и в 2 раза соответственно был выше относительно аденом (12,8 ± 3,0%). Следует отметить, что при раке толстой кишки с метастазами в печень отмечен высокий уровень на 52% Т-лимфоциты с рецепторами αβ (33,2 ± 4,1% против 21,9 ± 2,2%), но низкий – на 32% цитотоксических Т-лимфоцитов (СD3+СD8+) (24,0 ± 3,3% против 35,2 ± 2,2%) по сравнению
с аденоматозными полипами. При метастатическом раке выявлен на 57% выше уровень натуральных киллеров (CD16+CD56+) по сравнению с группой сравнения.
Выводы. Таким образом, при раке толстой кишки отмечен дисбаланс тканевых иммунокомпетентных клеток, особенно при метастазах в печень, за счет угнетения звеньев адаптивного и иммунного ответа, с относительно сохранным гуморальным звеном, за счет В-лимфоцитов и участия натуральных киллеров, что недостаточно для противоопухолевой защиты, с учетом распространенного процесса. При аденоматозных полипах толстой кишки локальные иммунные механизмы являются сдерживающим барьером роста неоплазмы.

Никипелова Е.А., Кит О.И., Шапошников А.В., Златник Е.Ю., Новикова И.А.

ИМПЛЕМЕНТАЦИЯ ПРОГРАММЫ УСКОРЕННОГО ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ


Цель: оценить эффективность программы ускоренного выздоровления (ПУВ) у пациентов, оперированных по поводу рака ободочной кишки.
Материал и методы. В исследование вошли 63 пациента, проведенные по ПУВ. Нами предложена формула, где учтена роль каждого элемента протокола. Общее число заявленных в протоколе элементов составило 17, каждому присвоен ранг значимости от 1 – минимальная важность до 3 –максимальная важность для протокола. Например, элемент «раннее начало энтерального питания» состоит из нескольких параметров: gl2 – прием раствора глюкозы через 3 часа после операции, dr0 – прием питательной смеси через 6–12 часов после операции, dr1 – прием 400 мл питательной смеси в первый день после операции, f – прием плотной пищи в течение первых трех дней после операции, af0 – переход на полноценное питание на четвертые сутки после операции. Уровень значимости составил 3. В формуле элемент протокола
«раннее начало энтерального питания» представлен в виде [(gl2 + dr0 + dr1 + f + af0)/5] ± 3.
Результаты. Общее число баллов в формуле составило 35, что соответствовало 100%-ной реализации протокола. В нашем центре процент реализации протокола составил 56,9–93,3 (медиана – 80%). У 32 пациентов процент реализации протокола колебался в диапазоне 80–93,3, у 31 – от 56,9–79,9. При сравнении результатов лечения обеих групп достоверно короче был послеоперационный койко-день в первой группе: 4,3 ± 0,2 и 5,1 ± 0,2 соответственно (р = 0,0048) и общий койко-день: 6,8 ± 0,3 и 7,6 ± 0,2 соответственно (р = 0,0024).
Выводы. Очевидно, что чем больше процент реализации протокола, тем выше эффективность лечения, что снижает продолжительность стационарного лечения. Однако использование даже отдельных элементов программы значимо улучшает течение периоперационного периода. Применение оригинальной формулы позволило «оцифровать» объем выполняемых опций ПУВ и доказать «суммарную эффективность» программы.

Ачкасов С.И., Лукашевич И.В., Суровегин Е.С.