РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ГОРТАНИ

Рак гортани – тяжелое заболевание, поражающее преимущественно мужчин в возрасте 40–60 лет, т.е. в период их максимальных творческих возможностей. В структуре всех злокачественных опухолей рак гортани занимает пятое место, уступая только раку легкого, желудка, опухолям кожи, лимфатической и кровеносной систем. Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортани занимает первое место и встречается в 65–70% случаев. В III–IV стадиях этот процесс впервые выявляется у 60–80% пациентов, при этом необходим комбинированный метод лечения, включающий этап хирургического лечения – экстирпацию гортани, которая в свою очередь предполагает отсутствие нормального дыхания, лишение голоса, социальную ущербность, толкает больных на отказ от операции.
Ежегодно за специализированной медицинской помощью в ФГБУ РНИОИ МЗ РФ обращаются до 160 больных раком гортани, из них до 70% больных с местнораспространенным процессом. В отделении опухолей головы и шеи ФГБУ РНИОИ МЗ РФ разработан и внедрен в практику (патент РФ № 2463967) метод боковой резекции гортани с реконструкцией, обеспечивающий онкологический радикализм и максимальное сохранение функций прооперированной гортани при местнораспространенных раках (T2-3N0-1M0).
Цель: достигнуть реабилитации функций гортани за счет восстановления резецированной ее половины посредством сохранения не пораженных опухолью фрагментов щитовидного хряща и использования кожного шейного лоскута в ходе использования разработанного метода резекции гортани.

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ФРАГМЕНТОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ДЛЯ РЕКОНСТРУКЦИИ ГЛОТКИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Введение. В результате успешного развития онкологической помощи существенно улучшились результаты выживаемости больных со злокачественными опухолями орофарингеальной локализации. Значительная распространенность опухолей данной локализации, сложность и стойкость нарушения функций дыхания, речи, глотания, сопровождающихся длительной и нередко стойкой утратой трудоспособности, ставят проблему реабилитации и качества жизни больных в ряд важнейших медико-социальных задач. Одним из перспективных направлений современной онкологии является необходимость выполнения реконструктивно-пластических операций на этапе хирургического лечения онкологических больных со злокачественными опухолями. Благодаря этому значительно сокращаются сроки и качество реабилитации пациентов, а также снижается уровень инвалидизации оперированных больных.
Материал и методы. В клинике за период с 1995 по 2016 г. накоплен опыт микрохирургической реконструкции глотки фрагментами желудочно-кишечного тракта у 92 пациентов со злокачественными опухолями гортаноглотки и гортани в возрасте от 15 до 69 лет. У 70% больных была установлена III–IV стадия заболевания. Во всех случаях были сформированы обширные дефекты слизистой оболочки гортаноглотки и шейного отдела пищевода. В качестве пластического материала нами использованы следующие висцеральные аутотрансплантаты: желудочно-сальниковый лоскут – 40, толстокишечно-сальниковый лоскут из фрагмента поперечной ободочной кишки с питанием на средних ободочных сосудах – 29, тонкокишечный лоскут – 16, лоскут из фрагмента сигмовидной кишки – 1, лоскут из фартука большого сальника – 5, толстокишечно-подвздошный лоскут – 1. У 20 больных после восстановления пищепроводной функции с использованием аутотрансплантатов из фрагментов тонкой и толстой кишки была восстановлена и голосовая функция путем трахеопищеводного шунтирования с установкой голосового протеза.

РЕЧЕВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПЕРЕНЕСШИХ УДАЛЕНИЕ ГОРТАНИ

Введение. Выбор между трахеопищеводным шунтированием или выработкой псевдоголоса с логопедическими приемами – это не отрицание, а взвешенный подход на этапе голосовой реабилитации пациента без гортани. Потеря голоса – большая психологическая травма для пациента. Проблема голосовой реабилитации и качества жизни больных, прошедших лечение по поводу опухолей верхних дыхательных путей, сохраняет свою актуальность.
Способ реконструкции глотки и пищевода по запатентованному методу создает благоприятные условия для выработки псевдоголоса. Целенаправленно создается ситуация успеха для пациента, что качественно подкрепляет его желание говорить.
Цель: определить особенности фонопедической работы в до- и послеоперационный период, обратить внимание на психологическое состояние пациента.
Материал и методы. Работа основана на результатах клинических наблюдений в ходе практических занятий с больными. Изначальное состояние голосовой функции больного определяется путем оценки дыхания и речи на слух. Логопедическое обследование проводится до и после оперативного вмешательства. Таким образом, еще до операции устанавливается контакт и пациент настраивается на логопедические занятия по восстановлению голоса.
В структуру комплексного логопедического обследования входит непосредственное обследова-
ние речевой функции, определяется степень нарушения коммуникации, а также психологическое состояние больного, особенности его эмоциональной сферы. На первой консультации желательно присутствие одного из близких родственников больного, проживающего с ним на одной территории.

РАК ГОРТАНИ, ХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Введение. Рак гортани диагностируется более чем у 60% пациентов в стадиях, соответствующих символу III–IV стадии, когда консервативные методы лечения не могут быть радикальным методом лечения.
Хирургический метод является обязательным компонентом как самостоятельный метод или его комбинация с лучевым или лекарственным способами, удаление гортани остается единственным методом радикального лечения рака гортани. Стандартная операция, но вероятность получения осложнений, связанных с несостоятельностью глоточного шва, сохраняется и связана с общим состоянием организма пациента, ранее проводимым специальным лечением и самой техникой пластики глотки и пищевода после удаления гортани. В последние годы не уделяется достаточного внимания вопросам усовершенствования глоточного шва с целью снижения частоты послеоперационных осложнений, связанных с его несостоятельностью, образованием свищей, эзофаго- и фарингостом.
Целью создания способа пластики глотки и пищевода после удаления гортани является повышение эффективности лечения за счет получения возможности создания физиологической формы и объема глотки, верхнего отдела пищевода, предотвращая образование эзофагофарингосвищей, стом и сужений глотки.

ВОЗМОЖНОСТИ И ОБНАДЕЖИВАЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЖНОМЫШЕЧНОГО ЛОСКУТА НА МЫШЦАХ НИЖЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ КОСТИ

Введение. Хирургический метод является основным в плане радикального лечения пациентов, страдающих злокачественными опухолями орофарингеальной области. Мы отдали предпочтение для закрытия дефектов дна полости рта и языка кожному островковому лоскуту на мышцах шеи, расположенных ниже подъязычной кости. Поиск наиболее оптимального реконструктивного материала остановил нас на выборе кожного трансплантата на передней поверхности шеи в области яремной вырезки с включением группы мышц ниже подъязычной кости, с использованием верхней щитовидной артерии и ткани доли щитовидной железы. С целью повышения надежности результатов оперативного вмешательства проведено изучение основных характеристик строения питающей сосудистой ножки лоскута.
Материал и методы. Близко расположенный к дефекту после удаления опухолевого очага мобильный островковый кожный лоскут на передней поверхности шеи легко моделируется, отвечает требованиям эстетики и характеризуется возможностью в кратчайший срок восстановить анатомические структуры, которые страдают при удалении опухоли. При использовании реконструктивно-пластического материала большое значение имеет его кровоснабжение. Образование петли при отхождении верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии дает возможность включения ее в пластический материал и решает данную задачу, что было подтверждено при помощи контрастной ангиографии. Проведено топографо-анатомическое исследование сосудов бассейна верхней щитовидной артерии на музейных препаратах и трупном материале.

ЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ГОРТАНИ ПРИ РАННИХ СТАДИЯХ РАКА (T1-2N0M0) С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКОЙ

Цель и задачи: усовершенствование методов лечения ранних форм рака гортани и улучшение показателей безрецидивной выживаемости после эндоларингеальных методов хирургического лечения больных с ранними формами рака гортани.
В настоящее время наиболее распространенными методами хирургического лечения ранних форм рака гортани являются эндоларингеальные резекции с использованием СО2-лазера.
Материал и методы. За период с 2005 по 2016 г. в клинике пролечен 51 больной с клиническим диагнозом «ранний рак гортани». Возраст пациентов колебался от 25 до 80 лет. Мужчин было 44, женщин – 9. Основная локализация опухоли – голосовые и вестибулярные складки. Морфологически – плоскоклеточный рак.
41 больному выполнены хирургические вмешательства в объеме эндоларингеальных резекций гортани с радиочастотной абляцией. 10 больным выполнена интраоперационная фотодинамическая диагностика. В 9 из 10 случаев выявлено свечение опухоли, что позволило адекватно оценить границы опухоли и выполнить операцию R0 (90%). Суть метода заключается в том, что пациенту за два часа до исследования внутрь дается препарат аласенс в дозе 30 мг/кг массы тела. Далее проводится видеофиброларингоскопия с флуоресцентной диагностикой, при которой выявляется «свечение» опухоли, связанное с поглощением веденного препарата. Имея фото- и видеокартинку опухоли с более четкими данными о распространенности опухоли, мы можем выполнить операцию в объеме R0.

РОЛЬ СЕЛЕКТИВНОЙ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ

Цель: анализ непосредственных и отдаленных результатов органосохраняющего лечения местнораспространенного рака гортани при включении селективной внутриартериальной химиотерапии (СВАХТ) в комплекс химиолучевого лечения.
Материал и методы. С ноября 2010 г. по июнь 2016 г. пролечено 90 пациентов с первично диагностированным местнораспространенным, неоперабельным раком гортани: III ст. (T3N0-1M0) – 86 пациентов и IV ст. (T2-4N2M0) – 4 пациента. Преимущественное поражение вестибулярного отдела гортани отмечали в 49 (54,4%) случаев, среднего отдела – в 41 (45,5%) случае. Во всех случаях морфологически верифицирован плоскоклеточный рак: ороговевающий – у 71 (78,9%), неороговевающий – у 41 (21,1%) пациента.
Эндоваскулярные вмешательства выполнялись из правого феморального доступа. Во всех случаях проводили СВАХТ: цисплатин 75–80 мг/м2 и 5-фторурацил 500 мг/м2 в обе верхние щитовидные артерии. Дополнительно системно в/в вводили 5-фторурацил 500 мг/м2 в течение 12 часов. Через 24–48 часов начинали 3D конформную лучевую терапию в режиме 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 70 Гр. Схема лечения включала проведение повторных трех курсов СВАХТ одновременно c лучевой терапией, повторяемых через 21 день. Средний срок наблюдения за пациентами составил 32 месяца.

ОЦЕНКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕТУКСИМАБА У БОЛЬНЫХ ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ГОРТАНИ

Введение. В России рак гортани входит в первую десятку злокачественных опухолей, составляет 2–5%.
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужского населения России в 2013 г. рак гортани составляет 2,5%, тогда как среди женщин – 0,2%.
Цель: анализ показателей крови для оценки гематологической токсичности применения комбинации «цетуксимаб/цисплатин + 5-фторурацил» (полихимиотерапия (ПХТ)) в лечении больных плоскоклеточным раком гортани (ПРГ).
Материал и методы. Исследовали количество лейкоцитов (WBC), незрелых гранулоцитов (IG), нейтрофилов (Ne), лимфоцитов (Ly), моноцитов (Mo) (Sysmex XE 2100, Япония), уровень С-реактивного белка (СРБ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинина (Cobas Integra Plus, Швейцария) в образцах крови 20 больных ПРГ, получивших неоадъювантный курс ПХТ по схеме «цетуксимаб/цисплатин + 5-фторурацил». Результаты сопоставлены с величиной исходного (да начала ПХТ) уровня исследуемых показателей и с данными лечения 21 больного ПРГ с применением аналогичного курса ПХТ, но без цетуксимаба.
Результаты. У 16 (80,0%) больных основной группы с эффектом от лечения после каждого введения цетуксимаба – во 2-й, 9-й, 16-й дни терапии установлено увеличение WBC в среднем в 1,8–2,0 раза в сравнении с данными до начала лечения (6,87 ± 1,45 ± 109/л) и у лиц контрольной группы (7,24 ± 1,42 ± 109/л). Рост WBC обусловлен увеличением абсолютного количества Ne в 2,7 раза и IG в 3–4 раза. Значения WBC и IG в указанные дни составили 10,13 ± 0,99 ± 109/л, 10,34 ± 1,15 ± 109/л, 10,06 ± 0,44 ± 109/л и 0,044 ± 0,021 ± 109/л, 0,056 ± 0,015 ± 109/л, 0,060 ± 0,008 ± 109/л соответственно.

Гуськова Н.К., Владимирова Л.Ю., Рядинская Л.А., Енгибарян М.А.

МИКРОЭНДОЛАРИНГЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ГОРТАНИ

Введение. В 2012 г. в Московской области диагностировано 282 случая заболевания раком гортани. Распределение пациентов по стадиям составило: I–II стадия – 41,9%, III стадия – 43,6% и IV стадия – 14,5%.Стандартным объемом хирургического лечения у больных раком складочного аппарата гортани I–II стадии являются боковая и переднебоковая резекции. Используя специальные эндоскопические инструменты под контролем бинокулярного оптического увеличения, возможно выполнение данных объемов хирургического лечения трансорально.
Цель: улучшение онкологических и функциональных результатов лечения больных раком гортани I–II стадии с использованием современных микроэндоларингеальных технологий.
Материал и методы. В ГБУЗ МО МООД в период с декабря 2014 г. выполнены микроэндоларингеальные хирургические вмешательства 44 больным: из них 6 больным по поводу доброкачественных образований гортани (папилломы гортани) и 38 больным раком гортани. Все больные со злокачественными опухолями гортани были первичные. Распределение больных по стадиям опухолевого процесса: T1N0M0 – 27, T2N0M0 – 11.
Для бинокулярного (пространственного) оптического контроля использовались операционный микроскоп Movena KarlZeiss и набор эндоскопических инструментов KarlStorz. После удаления препарата проводился гистологический контроль краев резекции с целью определения радикальности выполненного хирургического вмешательства. Всем пациентам со злокачественными опухолями гортани интраоперационно выполнена термоабляция области резекции.